為使您檢查過程更為安全與順利，請您或家屬回答以下問題（請於方格內 勾選），並於檢查前交給檢查室人員，謝謝您的合作。
【病人之聲明】：
請問您的體重： 公斤
請問您有下列的病史嗎？ 有/ 沒有/ 不知道
• 裝置心律調節器
• 接受過深層腦部電刺激術，並植入脈衝刺激器
• 接受過開刀手術（包括臟器切除或移植手術）
• 接受過骨科手術或脊椎手術
• 腦部手術（包括顱內動脈瘤手術）
• 曾放置血管固定夾（clips）
• 接受過血管攝影，並用金屬線圈（coil）做栓塞治療
• 曾接受過心導管檢查，並放置血管內金屬支架
• 身上有胰島素幫浦或其他藥物輸液幫浦
• 身上或體內有任何「植入物」或「植入式裝置」
• 體內有任何電子裝置、或電線
• 修補性裝置：眼瞼、義眼、義乳、義肢、人工陰莖
• 體內有導管、引流管、或金屬物
• 裝置活動式假牙或牙齒矯正器
• 裝置活動式助聽器或人工電子耳 • 裝置人工關節
• 空間幽閉恐懼症 您是否曾在鐵工廠工作過？
請問您有下列的病史嗎？ 有/ 沒有/ 不知道
是否曾有鐵屑、金屬跑入體內（尤其眼睛）的病史？
身上是否有紋身、紋眉、肚臍環、耳環？
頭上是否有髮夾（尤其黑色小髮夾）？
身上有任何珠寶、首飾、項鍊、戒指？
有色隱形眼鏡、或具有晶片功能的角膜片？
體表是否有金屬物、藥物貼布、磁力貼？
身上或口袋裡有硬幣、手錶、手機、汽車晶片鑰匙、電梯 感應磁扣、停車磁扣、鐵門遙控器、提款卡、健保卡、信 用卡、悠遊卡、員工識別證、學生證等 身上有鋼筆、隨身碟、鑰匙、打火機？
身上有金屬鈕釦、金屬拉鍊、皮帶扣？
胸罩或內衣有金屬扣環、金屬內襯、別針？
身上是否有止血用砂袋（鐵砂）（特別是住院病人）？
（女性）是否有懷孕、或可能懷孕？
您於檢查當日有依照檢查須知確實禁食四小時以上嗎？
檢查當日您有核醫科（包括正子攝影）的檢查嗎？
◎如果此項檢查中您需要使用對比劑，請回答下列問題：
請問您有下列的病史嗎？ 有 沒有 不知道
您以前有對磁振造影對比劑過敏的經驗嗎？
您以前有對其他藥物過敏的經驗嗎？
您近一個月內有抽血檢驗過腎功能嗎？
★如果沒有，建議與您的臨床醫師討論是否需要 您有腎臟病、蛋白尿、腎功能不全或腎臟開過刀嗎？
您有糖尿病、過敏性氣喘、高血壓、心臟病、肺病嗎？
★病人或家屬簽名：________________________ 日期：_________________
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